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¡Presentamos Now-Forward, anteriormente North Dallas Shared Ministries!
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Desarrollo atómico
2025-10-11T00:31:26-05:00
Solicitar asistencia para la vista
¿Necesita ayuda con el cuidado de la vista? Complete el formulario a continuación para solicitar asistencia y dar un paso hacia una visión más clara.
Llene el formulario para aplicar:
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1
of
3
33%
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ID de tipo de registro
INSTRUCCIONES: Lea la pregunta con atención. Si no completa alguna parte de esta solicitud de forma veraz y completa, se cerrará sin revisión (por ejemplo: nombre completo (nombre y apellido), dirección, número de apartamento, fecha de nacimiento, etc.). Now-Forward no presta servicios en todos los condados (aquí hay algunos ejemplos de los condados a los que no prestamos servicios: Condado de Tarrant, Condado de Denton, Condado de Ellis, Condado de Hunt). Debe vivir en el condado de Dallas o cerca de nuestra oficina. Aceptamos las siguientes ciudades cercanas: Carrollton, Plano (código postal 75023 únicamente), Lewisville/Flower Mound, Coppell. No podemos proporcionar anteojos a personas sin hogar.
DEBE SER COMPLETADO POR UN ADULTO MAYOR DE 18 AÑOS: si se busca asistencia con anteojos para un niño menor de 18 años, el padre completará la parte superior con su nombre y el del niño que figura en la sección “Paciente menor de 18 años”.
Si más de una persona en el hogar necesita una evaluación previa para anteojos, cada una deberá presentar su propia solicitud. Si es mayor de 18 años, la solicitud debe ser para sí misma. Si es menor de 18 años, debe estar a nombre de los padres, y el hijo adicional debe estar indicado en la sección "Paciente menor de 18 años". NO SOLICITE VARIAS VECES, A MENOS QUE SOLICITE PARA MÁS DE UNO DE SUS HOGARES. SU ARCHIVO SE CERRARÁ SIN RESPUESTA.
Al marcar esta casilla, A) Acepto recibir mensajes de texto de Now-Forward al número de teléfono móvil que figura en mi solicitud. B) He leído las directrices y los requisitos básicos de la página anterior y acepto que completar la solicitud no garantiza la asistencia. C) También acepto que toda la información que proporciono es precisa y veraz, y entiendo que si alguna información no se proporciona o es inexacta, mi solicitud de asistencia se cerrará sin consideración.
(Obligatorio)
Sí
APLICACIÓN DE ANTEOJOS
ESTO DEBE SER COMPLETADO POR EL JEFE DE FAMILIA – MAYOR DE 18 AÑOS
(Obligatorio)
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección: debe proporcionar la dirección completa
(Obligatorio)
Dirección
N.° de apartamento
Ciudad
Estado
Alabama
Alaska
American Samoa
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
District of Columbia
Florida
Georgia
Guam
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Misisipi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Islas Marianas del Norte
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Puerto Rico
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
Utah
U.S. Virgin Islands
Vermont
Virginia
Washington
Virginia Occidental
Wisconsin
Wyoming
Fuerzas Armadas de las Américas
Fuerzas Armadas de Europa
Fuerzas Armadas del Pacífico
Código postal (ZIP code)
Número de teléfono
(Obligatorio)
Dirección de correo electrónico
(Obligatorio)
INFORMACIÓN DEL JEFE DE FAMILIA
Número de cliente de Now-Forward
Si ya tiene un número de cliente de Now-Forward, introdúzcalo aquí para agilizar el procesamiento de su solicitud. Si no tiene un número de cliente, deje este espacio en blanco.
Identificación oficial con foto: no escriba la información de varias personas aquí; esto es solo para la persona que completa la solicitud
(Obligatorio)
Género
(Obligatorio)
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
(Obligatorio)
MM barra diagonal DD barra AAAA
Etnia
(Obligatorio)
Seleccione uno
Blanco
Birracial
Negro
Hispano
Asiático
Otros
Estado civil
(Obligatorio)
Seleccione
Individual
Viviendo juntos
Parejas
Casado
Ley común
Separado
Divorciado
Viudo
¿El paciente tiene menos de 18 años?
No
Sí
PACIENTE MENOR DE 18 AÑOS
Nombre del paciente
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Género del paciente
Seleccione uno ...
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento del paciente
MM barra diagonal DD barra AAAA
Edad
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SE NECESITA AYUDA PARA GAFAS
Breve explicación de por qué necesitas esta ayuda.
(Obligatorio)
ES POSIBLE QUE SE LE SOLICITE QUE HAGA 2 O 3 VISITAS DE AHORA EN ADELANTE. 1 - PARA UNA EVALUACIÓN PREVIA PARA VER SI NECESITA UNA RECETA Y/O LENTES DE LECTURA. 2 - PARA LA VISITA REAL PARA OBTENER UNA RECETA SI ES NECESARIO. 3 - PARA RECOGER SUS ANTEOJOS CON RECETA.
Si no se presenta a su evaluación previa dentro de los 5 días, su expediente se cerrará y no podrá presentar la solicitud durante 12 meses.
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Si no se presenta a su evaluación previa dentro de los 5 días, su expediente se cerrará y no podrá presentar la solicitud durante 12 meses.
SE LE ENVIARÁ UNA RESPUESTA POR CORREO ELECTRÓNICO DENTRO DE 2 A 4 DÍAS UNA VEZ QUE LA ENVÍE.
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