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Solicitar asistencia para la vista
Desarrollo atómico
2025-01-15T16:23:32-06:00
Solicitar asistencia para la vista
¿Necesita ayuda con el cuidado de la vista? Complete el formulario a continuación para solicitar asistencia y dar un paso hacia una visión más clara.
Llene el formulario para aplicar:
Paso
1
de
5
20%
Leí los requisitos, cumplo con los requisitos iniciales y comprendo que simplemente completar la solicitud no garantiza la aprobación de la asistencia.
(Obligatorio)
Sí
APLICACIÓN DE ANTEOJOS
DEBE SER COMPLETADO POR UN ADULTO MAYOR DE 18 AÑOS. SI SE BUSCA AYUDA PARA UN NIÑO, SE PUEDE ESCRIBIR SU NOMBRE Y EDAD A CONTINUACIÓN EN LA SECCIÓN "PACIENTE MENOR DE 18 AÑOS".
Si más de una persona en el hogar necesita una evaluación previa y son mayores de 18 años, puede incluirlas en la sección "Breves explicaciones" en la parte inferior de la solicitud.
ESTO DEBE SER COMPLETADO POR EL JEFE DE FAMILIA - MAYOR DE 18 AÑOS
(Obligatorio)
Primer nombre
Segundo Nombre
Apellido
Dirección
(Obligatorio)
No escriba ciudad, estado o código postal aquí.
N.° de apartamento
Ciudad
(Obligatorio)
No escriba nada que no sea el nombre de la ciudad en la que vive.
Código Postal
(Obligatorio)
Número de teléfono
(Obligatorio)
Vuelva a ingresar el número de teléfono
(Obligatorio)
Dirección de correo electrónico:
(Obligatorio)
Vuelva a ingresar la dirección de correo electrónico:
(Obligatorio)
Identificación oficial con fotografía #
(Obligatorio)
Sexo (M/F):
(Obligatorio)
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
(Obligatorio)
MM barra diagonal DD barra AAAA
Edad
Cálculos automáticos
Origen étnico:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Blanco
Birracial
Negro
Hispano
Asiático
Otro
Estado civil:
(Obligatorio)
Seleccionar
Individual
Viviendo juntos
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
PACIENTE MENOR DE 18 AÑOS
Nombre del paciente: SI ES MENOR DE 18 AÑOS
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Sexo (M/F):
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Fecha de nacimiento
MM barra diagonal DD barra AAAA
Edad
Cálculos automáticos
Información del hogar
Dónde vive:
(Obligatorio)
Seleccionar
Apartamento
Condominio
Casa
Duplex
Motel
Albergue
Avance
Otro
Nombre del apartamento/condominio/motel:
(Obligatorio)
Número de apto.
Este campo está oculto al visualizar el formulario.
Fecha de hoy
MM barra diagonal DD barra AAAA
Fecha de mudanza
(Obligatorio)
MM barra diagonal DD barra AAAA
Tiempo vivido en la residencia:
Años)
(Obligatorio)
Meses
Nombre del propietario:
(Obligatorio)
Número de teléfono del propietario:
(Obligatorio)
Vuelva a ingresar el número de teléfono del propietario:
(Obligatorio)
SE NECESITA AYUDA PARA GAFAS
Breve explicación de por qué necesitas esta ayuda.
(Obligatorio)
ES POSIBLE QUE SE LE SOLICITE QUE HAGA 2 O 3 VISITAS DE AHORA EN ADELANTE. 1 - PARA UNA EVALUACIÓN PREVIA PARA VER SI NECESITA UNA RECETA Y/O LENTES DE LECTURA. 2 - PARA LA VISITA REAL PARA OBTENER UNA RECETA SI ES NECESARIO. 3 - PARA RECOGER SUS ANTEOJOS CON RECETA.
SE LE ENVIARÁ UNA RESPUESTA POR CORREO ELECTRÓNICO DENTRO DE 2 A 4 DÍAS UNA VEZ QUE LA ENVÍE.
POR FAVOR LEA LA PANTALLA DESPUÉS DE HACER CLIC EN ENVIAR PARA OBTENER INSTRUCCIONES IMPORTANTES.
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