Ir al contenido
¡Presentamos Now-Forward, anteriormente North Dallas Shared Ministries!
Para español, toca aquí:
Español
Navegación de palanca
Nuestros Servicios
Comida
Ropa
Visión
Médico
Sesiones dentales
Consejería
Clases de ESL
Uniformes y útiles escolares
Preparacion de impuestos
Asistencia de alquiler y servicios públicos
Involúcrate
Donar
Ser voluntario
Socio
Sobre Nosotros
Misión e Historia
Liderazgo
Finanzas
Áreas de servicio
Medios Digitales
Guía de asistencia en caso de emergencia
Contáctenos
DAR
Solicitar asistencia médica
Desarrollo atómico
2025-01-15T16:14:29-06:00
Solicitar asistencia médica
¿Buscas asistencia médica? Completa el formulario a continuación para solicitarla y así poder ayudarte a acceder a la atención que necesitas.
Llene el formulario para aplicar:
Paso
1
of
7
14%
Leí los requisitos, cumplo con los requisitos iniciales y comprendo que simplemente completar la solicitud no garantiza la aprobación de la asistencia.
(Obligatorio)
Sí
Información Del Paciente
Tu Nombre
(Obligatorio)
Primer nombre
Segundo nombre
Apellido
Sexo (M/F):
(Obligatorio)
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Idioma:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Español
Inglés
Otro
Fecha de Nacimiento:
(Obligatorio)
MM barra diagonal DD barra AAAA
Dirección
(Obligatorio)
N.° de apartamento
Ciudad
(Obligatorio)
Código Postal
(Obligatorio)
Seleccione uno
75001
75023
75115
75116
75204
75205
75209
75219
75220
75225
75229
75230
75231
75234
75235
75240
75243
75244
75247
75248
75251
75252
75254
75287
Debes vivir en nuestra área de servicio. Si no, puedes llamar al 211.
Número de teléfono donde podemos localizarle:
(Obligatorio)
Vuelva a ingresar el número de teléfono donde podamos localizarlo:
(Obligatorio)
Tipo de teléfono:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Celular
Inicio
Consentimiento para texto:
(Obligatorio)
Seleccione uno
No
Sí
¿Podemos dejar información detallada en el teléfono que aparece arriba?:
(Obligatorio)
Seleccione uno
No
Sí
Dirección de correo electrónico:
(Obligatorio)
Vuelva a ingresar la dirección de correo electrónico:
(Obligatorio)
Raza:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Asiático
Indio Americano
Negro
Hispano
Blanco
Otro
Origen étnico:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Español hispano/latino
No Hispano o Latino
Estado civil:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Individual
Casado
Divorciado
Viudo
Otro
Número total de personas que viven en el hogar:
(Obligatorio)
Ingreso mensual combinado $
(Obligatorio)
Tiene usted seguro:
(Obligatorio)
Seleccione uno
No
Sí
Nombre del seguro:
(Obligatorio)
¿Tiene usted un plan de parque?
(Obligatorio)
Seleccione uno
No
Sí
¿Ha recibido usted vacunas aquí?
(Obligatorio)
Seleccione uno
No
Sí
Nombre del padre/tutor legal:
Contacto de emergencia:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Cónyuge
Padre
Hijo hija
Tía tío
Guardian
Abuelo
Hermano hermana
Amigo(a)
Otro
Nombre del contacto de emergencia:
(Obligatorio)
Número de teléfono
Vuelva a ingresar el número de teléfono
Celular/Hogar:
(Obligatorio)
Seleccione uno
Celular
Inicio
Información del hogar
Enumere información sobre TODOS LOS DEMÁS ADULTOS mayores de 18 años que viven en su hogar:
NO SE INCLUYA A USTED MISMO A CONTINUACIÓN; CUALQUIER OTRA PERSONA QUE VIVA EN LA RESIDENCIA DEBERÍA ESTAR INCLUIDA
Número total adicional de personas que viven en el hogar:
(Obligatorio)
Por favor ingrese un número mayor o igual a
0
.
Adulto 1 Nombre y Apellido
Adulto 1 Sexo: M/F
Adulto 1 hombre o mujer
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Adulto 1 Fecha de nacimiento:
Relación contigo:
Relación del adulto 1 contigo
Seleccione uno
Esposo - Esposo
Esposa - Esposa
Hijo - Hijo
Hija - Hija
Hermano - Hermano
Hermana - Hermana
Padre - padre
Madre - Madre
Abuelo - Abuelo
Abuela - Abuela
Suegro - Suegro
Suegra - Suegra
Nieto - Nieto
Nieta - Nieta
Yerno - Yerno
Nuera - Hijastra
Cuñado - Cunado
Cuñada - Cunada
Sobrino - Sobrino
Sobrina - Sobrina
Tío - Tio
Tía - Tia
Primo - Primo
Prometido - Prometido
Novio - Novio
Novia - Novia
Amigo - Amigo
Desconocido
1 documento de identificación con fotografía para adultos
Adulto 2 Nombre y Apellido
Adulto 2 Sexo: M/F
Adulto 2 hombre o mujer
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Adulto 2 Fecha de nacimiento:
Relación contigo:
Relación del adulto 2 contigo
Seleccione uno
Esposo - Esposo
Esposa - Esposa
Hijo - Hijo
Hija - Hija
Hermano - Hermano
Hermana - Hermana
Padre - padre
Madre - Madre
Abuelo - Abuelo
Abuela - Abuela
Suegro - Suegro
Suegra - Suegra
Nieto - Nieto
Nieta - Nieta
Yerno - Yerno
Nuera - Hijastra
Cuñado - Cunado
Cuñada - Cunada
Sobrino - Sobrino
Sobrina - Sobrina
Tío - Tio
Tía - Tia
Primo - Primo
Prometido - Prometido
Novio - Novio
Novia - Novia
Amigo - Amigo
Desconocido
2 documento de identificación con fotografía para adultos
Adulto 3 Nombre y Apellido
Adulto 3 Sexo: M/F
Adulto 3 hombre o mujer
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Adulto 3 Fecha de nacimiento:
Relación contigo:
Relación del adulto 3 contigo
Seleccione uno
Esposo - Esposo
Esposa - Esposa
Hijo - Hijo
Hija - Hija
Hermano - Hermano
Hermana - Hermana
Padre - padre
Madre - Madre
Abuelo - Abuelo
Abuela - Abuela
Suegro - Suegro
Suegra - Suegra
Nieto - Nieto
Nieta - Nieta
Yerno - Yerno
Nuera - Hijastra
Cuñado - Cunado
Cuñada - Cunada
Sobrino - Sobrino
Sobrina - Sobrina
Tío - Tio
Tía - Tia
Primo - Primo
Prometido - Prometido
Novio - Novio
Novia - Novia
Amigo - Amigo
Desconocido
3 documento de identificación con fotografía para adultos
Adulto 4 Nombre y Apellido
Adulto 4 Sexo: M/F
Adulto 4 hombre o mujer
Seleccione uno
Hombre
Mujer
Adulto 4 Fecha de nacimiento:
Relación contigo:
Relación del adulto 4 contigo
Seleccione uno
Esposo - Esposo
Esposa - Esposa
Hijo - Hijo
Hija - Hija
Hermano - Hermano
Hermana - Hermana
Padre - padre
Madre - Madre
Abuelo - Abuelo
Abuela - Abuela
Suegro - Suegro
Suegra - Suegra
Nieto - Nieto
Nieta - Nieta
Yerno - Yerno
Nuera - Hijastra
Cuñado - Cunado
Cuñada - Cunada
Sobrino - Sobrino
Sobrina - Sobrina
Tío - Tio
Tía - Tia
Primo - Primo
Prometido - Prometido
Novio - Novio
Novia - Novia
Amigo - Amigo
Desconocido
4 documento de identificación con fotografía para adultos
Enumere la información de TODOS los NIÑOS menores de 18 años que viven en su hogar:
Número total adicional de niños que viven en el hogar:
(Obligatorio)
Nombre y apellido del niño 1
Niño 1 Sexo M/F
Niño 1 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 1 con usted
Nombre y apellido del niño 2
Niño 2 Sexo M/F
Niño 2 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 2 con usted
Nombre y apellido del niño 3
Niño 3 Sexo M/F
Niño 3 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 3 con usted
Nombre y apellido del niño 4
Niño 4 Sexo M/F
Niño 4 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 4 con usted
Nombre y apellido del niño 5
Niño 5 Sexo M/F
Niño 5 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 5 con usted
Nombre y apellido del niño 6
Niño 6 Sexo M/F
Niño 6 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 6 con usted
Nombre y apellido del niño 7
Niño 7 Sexo M/F
Niño 7 Fecha de nacimiento:
MM barra diagonal DD barra AAAA
Relación del niño 7 con usted
¿Cómo se enteró de nuestra clínica?
(Obligatorio)
Seleccione uno
Iglesia
Asistencia de emergencia
Despensa de alimentos
Word of Mouth
Otro
¿Motivo de la visita?
(Obligatorio)
La Clínica Médica requiere identificación con fotografía, comprobante de domicilio y registros de vacunación anteriores. Puede cargar documentos o llevarlos consigo a su visita al médico.
Identificación fotográfica:
Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, doc, Max. tamaño de archivo: 50 MB.
Comprobante de residencia (por ejemplo, factura de servicios públicos):
Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, doc, , Tamaño máximo de archivo: 50 MB.
Registros de vacunación:
Tipos de archivos aceptados: jpg, jpeg, png, pdf, doc, Max. tamaño de archivo: 50 MB.
Recibirás una llamada para programar tu cita.
Comentarios
Este campo es para fines de validación y debe dejarse sin cambios.
Enlace de carga de página
Volver al inicio
